代酸代碱搞不清？手把手教你解读血气分析
关于血气分析的教程，已经有很多了。不过，在临床上，血气分析还是一个难点。有的医生对血气分析的掌握并不规范，有的满足于简单的判定酸碱，有的认为太难，不愿深究。今天想抛砖引玉，简单结合化验报告，谈谈如何解读血气分析。
先从简单的例子开始吧，代谢性酸中毒，简称「代酸」（下面都用简称了，单位也不写了，如果连单位都看不懂，请先回去看看书吧）。有这样一个简单的报告，pH 7.28，碳酸氢盐 16，剩余碱 -9，先不看其他数据，实习生都能告诉你：老师，这个是代酸，没有问题，对吧？这个谁都能理解。
现在加上一个数据，PaCO2 是 32。这时候，很多医生就想当然的诊断：代酸合并呼碱。很简单啊，二氧化碳分压明显低于正常，肯定是有呼碱啊，这个有什么不对吗？相信马上有人说，你说有呼碱，那为什么 pH 数值是酸呢？接着有人反驳，代酸重啊，呼碱轻啊，自然是 pH 以酸为主了。
真是公说公有理，婆说婆有理。这时候，又站出来一个更明白些的医生说，不对啊，如果代酸，机体会有呼碱代偿，你怎么知道不是呼碱代偿呢？于是大家继续混乱下去，谁也说服不了谁。
其实，单纯看上面几个指标，不经过计算，都是不完全的，我们必须知道机体对于酸碱代谢失衡的真正情况，才能真正理解血气分析的数据，下面的几个原则，会帮你更好理解。
先看看这个最基本的血气分析计算公式：Henderson-Hasselbalch 公式
H = pka + Ln（HCO3- / H2CO3），在没有任何酸碱平衡失调的时候，就是下面的计算数值：
H = 6.1 + Ln（24 / 0.03 × 40）= 7.4，这就是一个正常人的血气分析指标，这个在病理生理学教材上，就可以看到。
任何酸碱平衡紊乱 机体都会进行代偿
就像人饿了需要吃饭一样，体内代谢出现紊乱，人体自然会去想办法解决，就是代偿。而代偿的方法，就是对应的「酸碱平衡紊乱」（当人体「中毒」时，比如代酸中毒，呼酸中毒等，人体就会用另外一种「中毒」来代偿。莫非这就是是武侠小说中常见的高手解毒秘笈，以毒攻毒？开个玩笑）。
其实，从上面的公式就可以很容易看出，比如，机体有代酸，自然就表现为 HCO3-降低。那么，机体为了保证 pH 稳定，保证公式平衡，自然就会降低 H2CO3，也就是降低二氧化碳分压；而降低二氧化碳分压，表现在酸碱平衡紊乱上，不就是呼碱吗？
所以，这就是为什么呼酸的时候，人体会用呼碱代偿等等，反之亦然。当然，这个代偿不是无限的，而是有限的。另外，绝对不能「矫枉过正」，用来代偿的呼碱不能「自立门户」，成为独立的呼碱而影响病人，只能是完全或者不完全的代偿因为疾病引起的代酸。
机体代偿了，就会出现如下的情况
1. 机体产生的呼碱，如果在代偿范围内，就说明患者自己基本把问题解决了，那么，根本不能诊断其为代酸 + 呼碱，就只有一个：代酸。
2. 如果呼碱不在代偿范围内，那么就说明，患者除了用呼碱去代偿代酸外，还存在另一个问题：呼碱（原发性呼碱）。此时，患者应诊断为代酸 + 呼碱（即代酸 + 呼碱 = 代酸 + 不能用代偿性反应解释的呼碱即原发性呼碱）
明确「代偿」：在不同情况下，有不同的意义
1. 代酸患者，诊断为代酸代偿或者代酸失代偿，是指 pH 值是否在正常范围内。
2. 而如果代酸患者，已经用呼碱去代偿时，并非指 pH 值而言，而是指根据代偿公式判断 PaCO2是否在代偿范围内（即是否合并原发性呼碱）。
是不是有些乱？没关系，总结一下就清楚了：
1. 代酸代偿：指代酸 + 在代偿范围内的呼碱 + pH 值正常
2. 代酸失代偿：指代酸 + 在代偿范围内的呼碱 + pH 值异常
要明确的是，这两种情况下，都是没有呼碱的，也就是患者没有原发于某种疾病的呼碱，血气分析里的呼碱是为了代偿代酸。
3. 代酸 + 呼碱代偿：指代酸 + 代偿范围外的呼碱（原发性呼碱）+ pH 值正常
4. 代酸 + 呼碱失代偿：指代酸 + 代偿范围外的呼碱（原发性呼碱）+ pH 值异常
这两个情况就不一样了，此时，除了用来代偿代酸的呼碱以外，患者还有原发的呼碱。而这时候，正是我们医生最需要注意的，这个呼碱从哪里来? 我们必须找到原因，或许，这就是一个隐藏的疾病表现。这两种情况下，患者存在两种酸碱失衡，不同点在于患者代酸 + 呼碱代偿时，其一般情况还可以。代酸 + 呼碱失代偿的病变更为严重，因为体内的代谢已经出现了紊乱。
机体的代偿，会到什么程度呢？
代酸时，用呼碱代偿，二氧化碳分压会下降，下面的公式告诉我们如何计算代偿是否完全：
Winter’s 公式：预计 PaCO2= 1.5 × 实测 HCO3- + 8 ± 2
（1）实测 PaCO2 在上述范围为完全代偿；（2）实测 PaCO2 大于预计 PaCO2 存在呼酸；（3）实测 PaCO2 小于预计 PaCO2 存在呼碱。
上述代偿公式，相信很多人在书上看到过，接下去，我们结合一个病例来看：
24 岁男性糖尿病患者，突然呼吸困难数小时来诊，呼吸急促，频率 36 次/分，双手末梢搐溺，末梢血氧饱和度 98%，血气分析指标报告如下：H 7.19，氧分压 102，二氧化碳分压 15，HCO3 6 , 血糖 18。
光看到病史和临床表现，很多医生都能知道，高度考虑酮症酸中毒，那么让我们计算一下。首先，患者是代酸没有问题，同时，二氧化碳分压明显降低，呼吸频率也快了，是不是合并了原发的呼碱呢？
aCO2= 1.5 × 实测 HCO3 + 8 ± 2 = 1.5 × 6 + 8 ± 2 = 15 - 19，这个患者的实测 PaCO2 是 15，正好在上述范围内，为完全代偿。
虽然患者病情很重，呼吸也急促，甚至有些手足搐溺，但数据告诉我们：没有原发代碱。虽然患者病情很重，呼碱代偿代酸只是尽力了，并没有从根本上解决患者的代酸问题，表现为 pH 明显下降，此时，病人还是很危险。很高兴，至少我们知道，患者就是单纯的代酸，没有双重酸碱平衡紊乱。
别高兴的太早，血气的酸碱平衡紊乱中，代酸是一个「奇葩的东西」，它是分型的，有高 AG（阴离子间隙）代酸和正常 AG 代酸，一旦诊断为代酸，必须明确是哪一类。因为两者的产生机理不同，治疗原则也不同。那么怎样判定呢？用公式来算。
继续提供这个患者的数据： 血钠 128；血氯 94；碳酸氢盐 6（这个是前面已经告诉你的了）
AG = 血钠 - 血氯 - 碳酸氢盐 = 128 - 94 - 6 = 28，而正常的 AG 是 10 ～ 12。所以，肯定有一个高 AG 代酸，good job ! 结束了吗？没有。患者有没有同时存在一个正常 AG 的代酸呢，他凭什么就不能同时存在两种代酸呢？怎么办? 接着算。
怎样计算呢？这里涉及到一个数字：ΔAG ，你可以把它叫做 AG 变化值，它是患者的 AG 和正常 AG 的差值，也就是说，ΔAG = 计算的 AG - 正常的 AG，这个ΔAG，是下面这一步计算的前提条件。
接下去是计算预测的碳酸氢盐（HCO3）：这个是关键，计算出来的 HCO3，就是患者体内真正的碳酸氢盐，我们知道，判断一个人是否有代酸，就要看碳酸氢盐，而我们现在计算的，就是真正的碳酸氢盐的数据。公式如下：
预测的碳酸氢盐 = ΔAG + 测到的碳酸氢盐（判断标准，同普通的血气判断标准，< 22，为 AG 正常代酸；若 > 26，则存在代谢性碱中毒）
为什么要这么算呢？因为所谓的阴离子间隙 AG，指的是未测定阴离子超过未测定阳离子之间的差值。正常情况下，未测定阴离子是超过未测定阳离子的，所以，叫做阴离子间隙，就是未测定阴离子比阳离子多出来的一个空隙。当一个分子的弱酸进入体内，就会产生一个分子的弱酸酸根和一个氢离子，而这个氢离子，会消耗掉一个分子的碳酸氢盐，也就是说，每当多一个分子阴离子，同时意味着减少了一个分子的碳酸氢盐，这就是上述计算的原理。
也就是说，阴离子间隙每增加一个分子，意味着此时，碳酸氢盐减少了一个分子。所以，当出现高 AG 代酸的时候，阴离子间隙增加时，我们必须知道碳酸氢盐减少了多少，加上测得的碳酸氢盐，就是患者体内真正的碳酸氢盐。然后，再用这个真正的碳酸氢盐，来分析患者是否存在代谢性酸碱平衡紊乱，如果超过 26，就是代碱，如果低于 22，就是正常 AG 的代酸，如果在两者之间，那就是单纯的高 AG 代酸。
看看这个患者吧，我们用碳酸氢盐标准值 10 来计算：
ΔAG = 计算的 AG（28）- 正常的（10）= 28 - 10 = 18
预测的碳酸氢盐 = ΔAG（18）+ 测到的 AG（6）= 18 + 6 = 24（正好在 22 和 26 以内）
所以，该患者是一个高 AG 的代酸，为失代偿性代酸。
怎么样？代酸情况下的代偿原则和计算，搞清了吗？今天只是介绍了最简单的代酸代偿，也是代偿范围内的。如果大家有兴趣，其他紊乱的可以逐步推出，也会出现更加复杂的酸碱代谢平衡紊乱。
顺便问一句，文章开头给的例子吗，你算出来了吗？
作者小结
1. 首先拿到任何一个血气分析，应该确认数据的可靠性，利用 Henderson-Hasselbalch 公式，PH = pka + Lg ( HCO3- / H2CO3) 代入测得的数据，看代入 pH，二氧化碳分压，HCO3- 数值后，这个等式是否仍然成立，只有在成立的情况下，才认定这个血气分析结果正确，可用来计算。
2. 本文中的血气分析数据，不一定符合上面的公式，因为数据都是我自己随意编的，编造数据的目的：一个是尽量编造整数，便于大家计算；另外一个是，「编造」典型的数据，便于大家理解和学习。
3. 文中的判断标准，包括 AG 数值以及 HCO3- 数值等，不同的书籍和血气分析机有不同的正常值，如同不同的试剂盒做出来的肝功能正常数值都不一样类似，在进行血气分析判断和计算前，一定要查看机器的说明书，上面会详细列出正常数据。
相关阅读
血气分析不会看？老司机为你详细解说
说起近期最火的综艺节目，《演员的诞生》一定榜上有名。节目组的表演指导刘天池老师，每一次都像是用生命在教年轻演员演戏，赢得了无数观众好感。
在上一期的节目中，天池老师为了让演员陈龙体会到绑架者的癫狂状态，借助一缸冷水对其进行体验式教学，一再强调：大口呼吸！大口呼吸！
身为一位医学人士，看到这里，忍不住想隔着屏幕喊话：天池老师，这种现象叫「呼吸性碱中毒」！
血气分析从早年还在上学时的病理生理课就开始学习，到后来的内科和外科的临床课程的反复强调，直到进入临床工作后大量接触，不折不扣的一项临床基本技能。
血气分析可以提供哪些结果？
酸碱平衡的指标：pH（酸碱度）、PaCO2（二氧化碳分压）、HCO3（碳酸氢根）、TCO2（总二氧化碳）、BE（碱剩余）；
电解质：K+、Na+、Cl-、Ca2+；
氧合指标：PaO2（氧分压）、SaO2（氧饱和度）；
其他：Lac（乳酸）、Glu（血糖）、Hb（血红蛋白）、Hct（红细胞压积）。
血气结果应该怎么看？
1. 首先，要熟记常见指标的正常值
pH：7.35~7.45；
PaCO2：35~45 mmHg；
PaO2：80~100 mmHg；
HCO3- ：22~27 mmol/L；
BE：-3~+3 mmol/L；
SaO2：95~100%
2. 其次，判断所检测结果是否正确
如果对于一个不存在明显缺氧、休克情况的患者，出现 PaO2 不足 60 mmHg，SaO2 低于 80% 的情况，就要怀疑是不是抽到静脉血了；
如果对自己的穿刺技术非常自信，最简单的验（打）证（脸）方法，是让病人带上监护仪的指脉氧看看，如果指脉氧的 SaO2 是 96% 还高高的，那就乖乖的再找个搏动明显的地方再穿一针吧。
3. 再次，就要分析检测结果是否存在异常了。
（1）看氧合状态
PaO2 低于 60 mmHg 定义为呼吸衰竭。若 PaCO2 正常或下降则为Ⅰ型呼衰，若 PaCO2 大于 50 mmHg 即存在二氧化碳潴留，则为Ⅱ型呼衰。SaO2 低于 94% 则提示缺氧。
（2）根据 pH 值看酸碱失衡
pH<7.35 表示酸中毒；pH>7.45 表示碱中毒；pH 在 7.35～7.45 表示正常，也可能是代偿状态，也可能是混合性酸碱失衡。
（3）判断原发酸碱失衡类型
主要是看 PaCO2（呼吸因素）、HCO3ˉ（代谢因素）与 pH 值的变化方向。谁与 pH 的变化方向相同，谁就是原发因素。
在酸中毒（pH<7.35）情况下，如果 PaCO2 升高，表示为原发性呼酸；如果 HCO3ˉ降低，表示为原发性代酸。
在碱中毒（pH>7.45）情况下，如果 PaCO2 降低，表示为原发性呼碱；如果 HCO3ˉ升高，表示为原发性代碱。
但对于存在混合性酸碱失衡的情况，比如同时存在 PaCO2 升高和 HCO3ˉ降低的酸中毒，或者同时存在 PaCO2 降低和 HCO3ˉ升高的碱中毒，需要根据临床情况判断原发失衡。
如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，则考虑呼吸为原发因素；
如存在低血压、血容量不足、感染、大量利尿剂应用、胃肠减压、肝肾功能不全等，则考虑代谢为原发因素。
（4）判断是否存在代偿和混合性酸碱失衡
如果检测结果中 PaCO2 和 HCO3ˉ和变化方向相同，则表示为另一因素为代偿改变。比如呼酸（pH<7.35，PaCO2 升高）情况下，HCO3ˉ升高，表示为代偿。
但如果 PaCO2 和 HCO3ˉ的变化方向相反，则表示存在混合性酸碱失衡。同样比如呼酸（pH<7.35，PaCO2 升高）情况下，HCO3ˉ降低，表示合并代酸。
听起来很混乱？那就一图以敝之：
当然还有更为复杂的多重酸碱失衡，这个时候可以请重症医学的高手们会诊了（总得给别人一个大显身手的机会不是？）。
抽血气前需要特别注意的事项
一些因素会影响血气测量值，干扰临床判断，所以在抽血气前应该注意一些情况：
1. 病人情绪、体温
如果病人刚刚活动完、或者情绪激动、存在发热等情况，会影响血气结果。
应该等待病人休息、安静情况下、体温正常后再进行抽血。如果体温不易控制，则需在检测时输入体温数值进行矫正。
2. 吸氧状态
如果病人持续吸氧，情况允许的话最好是能暂停吸氧 30 分钟后再抽血。
如果无法停止吸氧，则需在检测时输入吸氧参数。对于改变吸氧参数的病人，最好是新的吸氧状态下 30 分钟后再采血样。
当然，对于紧急情况下也管不了这么多了。
常见的血气结果异常原因
1. 酸碱异常
（1）代谢性酸中毒
由于液体量不足、低血压、低氧血症造成的体内酸性物质产生过多；腹泻、肠瘘或胆道外引流造成的体内碱性物质大量丢失；肝功能异常、肾功能异常造成酸性物质代谢障碍。
（2）呼吸性酸中毒
肺部感染、排痰不畅、心衰、肺水肿等造成通气和弥散障碍；原来合并有肺纤维化、慢支肺气肿的病人。
（3）代谢性碱中毒
大量呕吐或胃肠减压造成的酸性液体丢失；大量利尿造成的低钠、低钾、低氯；限制饮食情况下补钠补钾不充分。
（4）呼吸性碱中毒
发热、疼痛、烦躁、长期张口呼吸、COPD 等导致过度通气。
2. 电解质紊乱
（1）低钾、低钠
胃肠减压造成的液体丢失；大量利尿；补钠补钾不充分。
（2）高钾
少尿；肾功能不全。
特别注意：
因为检验样本不同（血气分析检验的是全血、而血生化检验的是血清），血气分析得出的钾浓度与血生化的检测值会有区别，一般是偏低。大约 0.5mmol/L 左右。所以如果血气结果查出来钾低，那血钾比一定低，但血气里钾高，那就真是高钾了！
3. 贫血
出血；感染消耗；补液扩容造成的血液稀释。
同样需要注意：
血气分析中 Hb（血红蛋白含量）是通过检测 Hct 后换算得来的，不能准确反映贫血情况。因此对于 Hb 的结果需要以静脉血常规结果为准。一般认为血气中的 Hb 会高于血常规，且与血常规的检验结果具有一定的相关性。但如果血气标本出现凝血、混合不充分、检测不及时等情况，血气中的 Hb 值会出现较大偏差。
但在紧急情况下可以作为参考，在同样的检测条件下了解 Hb 的动态变化趋势。
酸碱失衡的处理原则
对于酸碱失衡和电解质紊乱，最重要的处理原则就是：治疗原发病！
对于缺氧、呼吸衰竭，一般的缺氧情况可通过吸氧改善。而对于呼吸衰竭，则需要进一步查明病因。针对肺部感染、慢阻肺等进行治疗，请专科会诊协助诊治。需要注意的是：老年人正常情况下也存在氧分压降低，需要联合氧分压、吸氧状态进行判断。
对于呼吸性酸中毒，首先要改善通气功能，而严重的呼酸则很可能需要进行气管插管并使用呼吸机辅助通气。
对于呼吸性碱中毒，可以通过控制体温、镇静、止痛等减少病人的烦躁情况，同时通过加用面罩来增大呼吸道无效腔，减少 CO2 过度排出。
对于代谢性的酸中毒和碱中毒，首先要进行补液、纠正电解质紊乱，轻度的代酸和代碱即可较易纠正。对于存在大量消化液丢失的情况，有条件的可以通过鼻肠营养管或者小肠造瘘管进行消化液回输。
而对于严重的代酸或代碱状态，则需要根据情况输注碱剂（NaCO3）或者酸剂（精氨酸）进行纠正。但需要密切复查血气了解纠正情况，以免矫枉过正。
附：图文讲解血气分析仪不完全使用教程
床旁诊断（POCT）越来越受到推崇和重视，很多非 ICU 的临床科室都配备了血气分析机。
这样终于不用为了查血气，先跟物业磨叽十几分钟等送检，再电脑前苦等一个小时等结果啦有木有，值班半夜都能笑醒有木有？
等等！
什么？不会用？
会用冰箱装大象不？
会用冰箱，那你就会用血气机。同理，用血气机也是分三步：
第一步：采样
现在一般都是直接用 BD 的血气针，穿刺桡动脉或股动脉。
第二步：上机
你查或不查，血气机就在那里，你只要轻轻走到它面前。
第三步：检测
伸出你的食指、或中指……
点击「OK」，下面就是见证奇迹的时刻。
之后呢？
之后就是吸氧、排痰、纠酸、补液、输血、叫会诊……该干啥干啥呗。
都查血气了，能轻快得了么？
大家都在看
★★★★★
看完记得分享哦
0